ヒューマンエラー（human error）

人為的な間違いやミスのこと。JMACでは「目標を実現するために想定された行為」から外れた行為と定義している。
通常は、「間違い・ミスなく」作業・業務を遂行できることを目標とし、それを実現するために、あるべき方法・手順が想定され、その通り実施される。その想定された行為から外れてしまった状態をヒューマンエラーと考える。

ヒューマンエラーのタイプは、大きく分けると、ついつい・うっかり型エラーとあえて型エラーがある。ついつい・うっかり型エラーは、本人の意図に反して間違い・ミスを起こしてしまうエラーで、「記憶エラー」「認知エラー」「判断エラー」「行動エラー」に分かれる。あえて型エラーは、「違反」のように決まり事があるにも関わらず、それを守らないエラーと、リスク（危険性）のあることをやってしまう「リスクテイキング」に分かれる。

ヒューマンエラーリスクマップ

　JMAC日本能率協会コンサルティングでは、上記ヒューマンエラーのタイプと工程・業務を縦軸・横軸に取り、過去に発生したヒューマンエラーやヒヤリハットを整理することで、

1. ヒューマンエラー（リスク）傾向を見える化する
2. 発生傾向を見て、改善の重点対象を設定する
3. まだ発生例はないが、今後、発生の可能性のあるエラーリスクを想定する
4. 関係者間でヒューマンエラーリスクを共有し、互いの共感、リスクに関する感度を高める

などの目的で「ヒューマンエラーリスクマップ」の作成を推奨している。

ヒューマンエラーに関連する４つの対策視点

　ヒューマンエラーに関連する対策には以下の４つの視点がある。

1. 人が関わる余地を無くす、少なくする
2. 要因を無くす、発生を抑える
3. エラーをできなくする、しにくくする、見つけて対処する
4. 不具合又は発生する被害を最小にする

　ちなみに、間違えようにも間違えられないようになっているしくみ、いわゆる「ポカよけ」は３のエラーをできなくする対策の一例である。

（文責：JMACコンサルタント  大西弘倫）